問診表

おがた歯科クリニックでは、初めて受診される患者さまに問診票の記入をお願いしております。
ダウンロードのうえ事前に記入してお持ちいただけますとご来院当日の受付がスムーズに行えます。今後も待ち時間の短縮に努めてまいりますので、ご理解とご協力をお願いいたします。

問診票は一般用（中学生以上の患者さま）と小児歯科用（小学生以下の患者さま）の2種類がございます。受診される方に応じた問診票をA4サイズの用紙に印刷をお願い致します。

来院時に印刷してご記入頂いたものを保険証と一緒に受付へご提出ください。

※クリックするとPDFファイルが開きます。